☆①～⑨欄までは、記載モレのないように
　・診断書の赤い文字部分は記載必須
　・今回の傷病に無関係な欄は斜線により抹消する
　・診断書の現症の日付は障害認定日から3か月以内のカルテの日付
　・病院または診療所の名称だけではなく、所在地、診療担当科名、医師氏名が記入されているか。

項番
①欄【障害の原因となった傷病名】
　障害年金の支給を求める傷病名を記入されているか。
　『カルテ記載の通り』『不詳』でも可。

②欄【傷病の発生年月日】
　『診療録で確認』『本人の申立て』のいずれかが〇されているか。
　本人申立ての場合、日付は、診断書記入の診療所の初診日を記入。
　『不詳』でも可。

③欄【①のため初めて医師の診断を受けた日】
　この診断書を作成するための診療日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について、
　初めて医師の診療を受けた日が記入されているか。
　前に他の医師が診療していた場合は、本人の申立て通りに記入されているか。
　『診療録で確認』『本人の申立て』のいずれかが〇されているか。
　『本人の申立て』の場合、カッコ内の日付が記載されているか。
　※前医の受信状況等証明書のコピー添付して渡しておくとよい。

④欄【傷病の原因または誘因】　『カルテ記載の通り』『不詳』でも可。

⑤欄【既存障害】　『カルテ記載の通り』でも可。

⑥欄【既往症】　『カルテ記載の通り』でも可。

⑦欄【傷病が治ったかどうか】
　治った場合　現在加療中なので記載不要
　治っていない場合　病状について現在の見込みが書かれているか

⑧欄【診断書作成医療機関における初診時所見】
　『カルテ記載の通り』でも可。
　日付は、診断書記入の診療所の初診日を記入。

⑨欄【現在までの治療の内容等】
　現在までの治療の内容などは、参考となる事項ができるだけ詳しく記入されているか。
　また、診療回数は、現症日前年間における診療回数が記入されているか。
　なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算されているか。
　『カルテ記載の通り』でも可。

⑩欄【現在の症状等】　『カルテ記載の通り』でも可。

⑪欄【計測】　身長と体重は必ず記載。　

⑫欄【一般症状区分表】　日付は障害認定日以後3か月以内のカルテの日付。

⑬欄【血液・造血器】
【１ 臨床所見】
【(1)自覚症状】【(2)他覚所見】　各症状、所見につき、無、有、著のいずれかを○で囲まれているか。

【(3)検査成績】
　「ア末梢血液検査」には、治療を行う前の日付、検査数値を記入されているか。
　「イ凝固系検査」には、最も適切に病状が把握できる検査数値及びその日付が記入されているか。

【２ 治療状況】
　赤血球輸血、血小板輸血、補充療法、新鮮凍結血漿を実施している場合は、療法ごとに、月単位の実施回数を記入されているか。また、造血幹細胞移植を実施している場合は、有を○で囲み、実施年月日が記入されているか。さらに、慢性ＧＶＨＤの状態にある場合は、有を○で囲み、「造血細胞移植ガイドライン」における慢性ＧＶＨＤの臓器別スコア及び重症度分類に沿って、程度（軽症・中等症・重症のいずれかに○）が記入されているか。
所見には、上記程度と診断した臓器別スコア及びその他所見があれば記入されているか。

【３ その他の所見】
　「①障害の原因となった傷病名」に関し、その状態を示すその他の所見について記入されているか。また、治療に伴う副作用による障害がある場合は、その所見についても記入されているか。

⑭欄【免疫機能障害】
【１ 検査成績】
　「ＣＤ４陽性Ｔリンパ球数」は、現症日以前の４週間以上の間隔をおいて実施した、連続する直近２回の検査結果を記入し、一番右の欄にはその平均値が記入されているか。
　「白血球数」～「ＨＩＶ－ＲＮＡ量」は、現症日以前の４週間以上の間隔をおいて実施した、連続する直近２回の検査結果を記入されているか。

【２ 身体症状等】
　①～⑩の各項目について、該当する「有」または「無」、「はい」または「いいえ」を○で囲んでいるか。

【３ 現在持続している副作用の状況】～【５ 回復可能な～】
　各項目について、該当する項目の☑、「有」または「無」、「はい」または「いいえ」を○で囲んでいるか。

【６ 肝炎の状況】　肝炎を発症している場合は必ず記載。

⑮欄【その他障害】
【１ (1)自覚症状】【 (2)他覚症状】
　「①障害の原因となった傷病名」に関し、その自覚症状と他覚所見について記入されているか。
　全身倦怠感、息切れ、動機、発熱、関節症状など

【２ 検査成績】検査成績は必ず記載
　血液・生化学検査を実施している場合は、検査値のうち、病状を適切に表していると思われるものが記入されているか。
　その他の検査所見は、病状を表している、血液・生化学検査以外の検査所見を記入されているか。（任意）

【３ 人工臓器等】
　「人工肛門造設」等を行っている場合は、該当する項目の有を○で囲み、行った日等を記入されているか。

⑯欄【現症時の日常生活活動能力及び労働能力】
　現症時の日常生活活動能力については、介助が必要かどうか、また、労働能力についても記入されているか。
　『少し動くとソファーで横になる』『動機、息切れが激しく、歩行・外出困難』『家族の支援がなければ鍛冶ができない』など

⑰欄【予後】診断時に判断できない場合は、『不詳』でも可。

⑱欄【備考】本人の状態について特記すべきことが記入されているか。

署名欄　医師の押印がされているか確認。診断書が複数になるときは、割印が必要。訂正箇所には訂正印が必要。

※受け取り後、封筒を開封し、内容を確認しておくとよい。
　(信頼関係を壊さないよう、診断書発行先に、内容確認する旨、ひとこと伝えておきましょう。)

その他注意事項(日本年金機構のサイト)

○ヒト免疫不全ウイルス感染症の障害認定に係る診断書作成の留意事項

認定基準について

特集　障害年金